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     據(jù)《人民網(wǎng)》報(bào)道，1月10日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)議總結(jié)了2019年醫(yī)療保障工作，并研究部署了2020年醫(yī)療保障重點(diǎn)任務(wù)。

    據(jù)悉，今年將出臺(tái) ”醫(yī)保用藥管理辦法”，為未來(lái)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整做好鋪墊。未來(lái)醫(yī)保目錄調(diào)整將成為經(jīng)常性、隨時(shí)性、常態(tài)化的微調(diào)，今年是否會(huì)調(diào)整具體要看國(guó)家兩會(huì)的會(huì)議精神而定。

    未來(lái)，國(guó)家集采計(jì)劃將由國(guó)務(wù)院來(lái)制定政策，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行具體執(zhí)行。目標(biāo)是將醫(yī)院采購(gòu)金額由高到底排下來(lái)的前160多個(gè)品種作為未來(lái)集采的重點(diǎn)，計(jì)劃再搞三年，再做5-6批?？紤]每批至少保證有25個(gè)品種，針對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的、每個(gè)品種至少有三家以上通過(guò)的仿制藥，就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)國(guó)家集采，其他不符合條件的品種就由地方來(lái)做組織采購(gòu)。

    回顧2019年醫(yī)保工作，制定2020年重點(diǎn)工作任務(wù)

    會(huì)議指出，2019年全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，各項(xiàng)工作取得了積極進(jìn)展。全力推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)，推動(dòng)農(nóng)村貧困人口基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立覆蓋各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查制度。

    實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)全國(guó)擴(kuò)圍，指導(dǎo)各地開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)。制定新版醫(yī)保藥品目錄，堅(jiān)持同步調(diào)出與調(diào)入，目錄藥品結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。完善高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制，各地“兩病”患者陸續(xù)開(kāi)始受益。

    啟動(dòng)DRG國(guó)家試點(diǎn)，科學(xué)構(gòu)建分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格管理，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，強(qiáng)化藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管。制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

    繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算規(guī)模顯著提高。加快醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推出醫(yī)保電子憑證。

    會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2020年我們將全面建成小康社會(huì)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要緊扣目標(biāo)任務(wù)，著眼于建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，重點(diǎn)做好以下工作：

一是加大對(duì)深度貧困地區(qū)傾斜支持，完成因病致貧人口脫貧任務(wù)，發(fā)揮好醫(yī)保扶貧政策兜底功能。

二是大力推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用改革，打破利益藩籬，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化運(yùn)作，以此為突破口推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

三是長(zhǎng)抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長(zhǎng)效機(jī)制。

四是建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，深入推進(jìn)DRG試點(diǎn)，完善醫(yī)保支付制度。

五是做好新增談判藥品、高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制、集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的落地，確保改革成果真正惠及廣大群眾。

六是提升公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度。

七是研究推進(jìn)區(qū)域一體化地區(qū)異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算。推廣醫(yī)保電子憑證，加快醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和編碼標(biāo)準(zhǔn)落地。

（圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局）

    2020年1月17日將正式開(kāi)展第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作，其中采購(gòu)文件的第一部分是對(duì)本次藥品集中采購(gòu)招標(biāo)品種的指定，一種即指定規(guī)格，也就是說(shuō)沒(méi)有納入品種目錄范圍的，就不在此次招標(biāo)范圍內(nèi)。

    采購(gòu)目錄是以品種來(lái)作為招標(biāo)單元，而非以規(guī)格作為招標(biāo)單元，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是每一個(gè)品種在每一個(gè)地區(qū)僅有一家中選企業(yè)，該地區(qū)該品種的所有規(guī)格都由一家中選企業(yè)來(lái)獨(dú)家供應(yīng)。

    以阿卡波糖口服常釋劑型為例，兩個(gè)規(guī)格，一個(gè)是50mg，一個(gè)是100mg。假設(shè)某省區(qū)中選企業(yè)50mg和100mg均通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，那么該企業(yè)的50mg與100mg在這個(gè)省區(qū)市同時(shí)供應(yīng)的。

    如果在另一個(gè)省區(qū)，它的中選企業(yè)只有50mg通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，而100mg沒(méi)有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，也就是說(shuō)它的100mg無(wú)法供應(yīng)。那么100mg相應(yīng)的約定采購(gòu)量將按比例折算至50mg，仍然由這個(gè)中選企業(yè)來(lái)供應(yīng)，也就是說(shuō)不是按照規(guī)格來(lái)招標(biāo)，而是按照整個(gè)品種進(jìn)行招標(biāo)，這里可以稱(chēng)之為“招標(biāo)單元”。

關(guān)于約定采購(gòu)量：由全國(guó)實(shí)際中選企業(yè)數(shù)決定，自費(fèi)品種與醫(yī)保品種一樣可享受醫(yī)保預(yù)付

    各地的首年約定采購(gòu)量計(jì)算基數(shù)，是由各地上報(bào)確定的。具體是由全國(guó)實(shí)際（注意實(shí)際兩個(gè)字）中選企業(yè)數(shù)決定的。此次33個(gè)品種中有部分自費(fèi)的品種，自費(fèi)品種是和招標(biāo)目錄中醫(yī)保目錄中的中選品種一樣，同樣享受醫(yī)?；鸢床少?gòu)金額的一定比例來(lái)進(jìn)行預(yù)付的，但只是預(yù)付，不是報(bào)銷(xiāo)。

關(guān)于最高有效申報(bào)價(jià)，以最小制劑單位申報(bào)，建議企業(yè)參考附表

    此次文件中的這一部分是明顯區(qū)別于前兩次招標(biāo)，這是聯(lián)采辦的一個(gè)初步探索。設(shè)定一個(gè)最高有效申報(bào)價(jià)，以最小制劑單位劃到每一片藥每一袋藥以及每一支藥的價(jià)格。在具體采購(gòu)品種中，每一個(gè)規(guī)格的最高有效申報(bào)價(jià)，都是由聯(lián)采辦根據(jù)各地上報(bào)的數(shù)據(jù)來(lái)綜合確定的。

    而企業(yè)的單位申報(bào)價(jià)應(yīng)小于或等于采購(gòu)品種對(duì)應(yīng)規(guī)格的最高有效申報(bào)價(jià)。什么叫做企業(yè)的單位申報(bào)價(jià)對(duì)應(yīng)規(guī)格？
這在采購(gòu)文件的附表部分中有體現(xiàn)，附表中一個(gè)是各地區(qū)的首年約定采購(gòu)量，一個(gè)是各個(gè)采購(gòu)品種的約定采購(gòu)量，聯(lián)采辦已將計(jì)算基數(shù)和相應(yīng)50~80%的比例換算好，因此每個(gè)企業(yè)在進(jìn)行市場(chǎng)情況分析和決策時(shí)，可根據(jù)附表來(lái)做相關(guān)的查詢(xún)和參考。

    關(guān)于采購(gòu)周期和采購(gòu)協(xié)議：文件中把標(biāo)采購(gòu)量?jī)H是采購(gòu)周期當(dāng)中第1年的合同約定量

    此次的采購(gòu)周期也與全國(guó)實(shí)際中選企業(yè)有關(guān)。實(shí)際中選企業(yè)為一家的，約定采購(gòu)量是50%，采購(gòu)周期是一年。實(shí)際中選企業(yè)為兩家的是60%，采購(gòu)周期為兩年。實(shí)際中選企業(yè)為三家的采購(gòu)量是占基數(shù)的70%，同樣采購(gòu)周期也是兩年。中選企業(yè)為4家及以上的，那么約定采購(gòu)量是占計(jì)算基數(shù)的80%，采購(gòu)周期為三年。

     那么采購(gòu)周期有兩年到三年的，超過(guò)一年的，采購(gòu)協(xié)議也是每年一簽，所以這個(gè)合同并不是一簽就兩年或三年，這個(gè)量也并非一成不變。所以這次文件中的約定采購(gòu)量以及相應(yīng)的比例，也僅是采購(gòu)周期當(dāng)中第1年的合同約定量。

    提前完成約定采購(gòu)量，中選企業(yè)仍需按中選價(jià)供應(yīng)；超量部分優(yōu)先選用中選品種

    在續(xù)簽第2年和第3年采購(gòu)協(xié)議時(shí)，約定采購(gòu)量原則上將不少于該地區(qū)該種選品種上一年的約定采購(gòu)量，這是為了保障中選企業(yè)相應(yīng)的市場(chǎng)份額。

    在采購(gòu)周期內(nèi)，若提前完成當(dāng)年采購(gòu)量的，這有可能有多種因素造成：一個(gè)是可能某些地區(qū)報(bào)量相對(duì)比較保守，也或者是中選企業(yè)供應(yīng)后，因?qū)ν贩N進(jìn)行相應(yīng)替代而造成的放量增長(zhǎng)。若提前完成約定采購(gòu)量超過(guò)的部分，中選企業(yè)仍需按中選價(jià)供應(yīng)，直至采購(gòu)周期屆滿(mǎn)。

    對(duì)于超量的部分，在采購(gòu)周期中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選的品種，并且確保完成約定采購(gòu)量。為保證優(yōu)先使用，各地在結(jié)果落地以后，也會(huì)出臺(tái)一些相應(yīng)的配套措施來(lái)保障中選藥品的優(yōu)先使用。

    剩余用量：適量采購(gòu)價(jià)格適宜的同品種其他藥品

    對(duì)于未中選藥品，各地也將按照工作要求，就未中選藥品的價(jià)格調(diào)整為中選藥品的使用、購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議、藥品配送、質(zhì)量檢測(cè)等等，來(lái)發(fā)布相關(guān)補(bǔ)充文件，那么剩余用量也按照各地藥品采購(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定，適量采購(gòu)?fù)贩N價(jià)格適宜的其他藥品。這個(gè)地方一個(gè)是適量采購(gòu)，一個(gè)是價(jià)格適宜。

    以小規(guī)格申報(bào)價(jià)格，但供應(yīng)時(shí)必須兩個(gè)規(guī)格都供應(yīng)

    此次文件中沒(méi)有主規(guī)格和副規(guī)格之分，在申報(bào)時(shí)，只要企業(yè)其中的任一個(gè)規(guī)格符合資格，或是原研參比制劑，或是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的，只要有其中任何一個(gè)規(guī)格，都可以來(lái)參與申報(bào)，價(jià)格只需填寫(xiě)其中任何一個(gè)規(guī)格的申報(bào)價(jià)。

    建議按照最小規(guī)格來(lái)申報(bào)，如果按照大規(guī)格來(lái)報(bào)，也不排斥，但是計(jì)算時(shí)會(huì)差比到最小規(guī)格，可能會(huì)發(fā)生計(jì)算上的誤差。但在供應(yīng)時(shí)，清單當(dāng)中需要企業(yè)填寫(xiě)的應(yīng)該是臨床常用的包裝，同時(shí)也是鼓勵(lì)在滿(mǎn)足臨床用藥需求的情況下，能夠提供兩周以上的一個(gè)大包裝以及簡(jiǎn)包裝。若兩個(gè)規(guī)格都通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，在供應(yīng)的時(shí)候就必須兩個(gè)規(guī)格都同時(shí)供應(yīng)，不能只供一個(gè)規(guī)格。

    什么叫做申報(bào)價(jià)有效？

    單位申報(bào)價(jià)是按照藥品差比價(jià)規(guī)則，根據(jù)企業(yè)自己填寫(xiě)的品種相應(yīng)規(guī)格的申報(bào)價(jià)，折算到單片單袋單支以后的價(jià)格，注意不同的一個(gè)劑型的一個(gè)相關(guān)的差比價(jià)系數(shù)，也就是說(shuō)散劑、注射劑和口服常釋劑型差比到單片單袋單支時(shí)，系數(shù)是不一樣的。

    例如：如果申報(bào)的是50mg的，那么50mg差比到單粒的價(jià)格后，它的價(jià)格必須小于等于0.833，才稱(chēng)之為申報(bào)價(jià)有效。但是如果只申報(bào)了100mg，那么相應(yīng)100mg的單位申報(bào)價(jià)必須小于等于1.4200，才稱(chēng)之為申報(bào)價(jià)有效。

    所以即使申報(bào)的是100mg，也并不會(huì)把100mg折算到50mg以后，再把這個(gè)價(jià)格來(lái)跟0.8353來(lái)進(jìn)行比較，也就是申報(bào)哪個(gè)規(guī)格，就只看這個(gè)規(guī)格對(duì)應(yīng)的最高有效申報(bào)價(jià)，只要小于等于這個(gè)數(shù)值，就符合申報(bào)價(jià)有效。

    什么叫做單位可比價(jià)？

    就是以采購(gòu)目錄同品種、最小規(guī)格作為代表規(guī)格，因?yàn)榭杀葍r(jià)全部都是按照最小規(guī)格來(lái)進(jìn)行差比的，所以建議企業(yè)按照最小規(guī)格來(lái)進(jìn)行申報(bào)。

    企業(yè)的申報(bào)價(jià)按照差比價(jià)規(guī)則折算到單片單袋單支以后的價(jià)格同樣也是保留到小數(shù)點(diǎn)后4位，也就是整個(gè)品種所有規(guī)格，所有的申報(bào)企業(yè)按照劑型含量、包裝數(shù)量，全部一起差比，差比到最小規(guī)格來(lái)進(jìn)行企業(yè)報(bào)價(jià)的排序，由低到高來(lái)確定入圍及供應(yīng)地區(qū)確認(rèn)順序，這個(gè)順序就是入圍的順序和供應(yīng)地區(qū)選擇的順序。

    比如：9進(jìn)6，報(bào)價(jià)最低的企業(yè)，就先進(jìn)入到前6位，再依次把這個(gè)席位填滿(mǎn)，最低的是第一順位，次低的叫做第二順位，按照這個(gè)價(jià)格由低到高來(lái)依次進(jìn)行排序。這個(gè)排序的價(jià)格都是小數(shù)點(diǎn)后4位，不是按照你申報(bào)價(jià)格的小數(shù)點(diǎn)后兩位來(lái)進(jìn)行排序的，全部是差比到單位以后按照小數(shù)點(diǎn)后4位來(lái)進(jìn)行排序。

    萬(wàn)一這4位小數(shù)也非常湊巧的價(jià)格發(fā)生了相同的情況，在單位可比價(jià)價(jià)格相同的情況下，按照以下規(guī)則來(lái)確定的。

    第1個(gè)是2018年省級(jí)供應(yīng)地區(qū)數(shù)多的企業(yè)優(yōu)先;

    第2個(gè)是2018年在各地銷(xiāo)售量大的企業(yè)優(yōu)先，有多個(gè)規(guī)格的品種銷(xiāo)售量是合并計(jì)算的，這兩個(gè)條件都是以31個(gè)地區(qū)及新疆兵團(tuán)的各地報(bào)送的數(shù)據(jù)為主要依據(jù)的。

    第3個(gè)是按照通過(guò)評(píng)價(jià)時(shí)間在前的優(yōu)先;

    第4個(gè)是原料藥自產(chǎn)的企業(yè)優(yōu)先，這里是指原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)為同一法人的，在這個(gè)條件以外的，其他的都不算作原料自產(chǎn)，包括集團(tuán)內(nèi)的分、子公司，包括是其他的一些戰(zhàn)略聯(lián)盟的一些企業(yè)都不能夠算作原料自產(chǎn)，所以只有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)為同一法人的才稱(chēng)作為原料自產(chǎn)，才需要提供相應(yīng)的資料。

    關(guān)于上海地區(qū)補(bǔ)充文件：

    在采購(gòu)文件當(dāng)中要求所涉及到的證明材料，必須是在申報(bào)信息公開(kāi)當(dāng)日在有效期內(nèi)，也就是說(shuō)只要是在2020年的1月17號(hào)之前取得相關(guān)的證明材料，那么當(dāng)天都可以來(lái)申報(bào)。

    其次，對(duì)于中選藥品的使用，在上海地區(qū)的補(bǔ)充文件中，要求上海市所有的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先采購(gòu)和使用中選藥品，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證中選品種用量的前提下，可以繼續(xù)采購(gòu)并使用為中選的藥品，但是數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過(guò)中選品種，這就是1:1的比例控制，既有絕對(duì)量的控制，又有相對(duì)量的控制。

    也就是說(shuō)在整個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)完成絕對(duì)量的采購(gòu)后，必須按在相應(yīng)的采購(gòu)量上一直是按照1:1的比例來(lái)進(jìn)行控制的。

    也就是說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)時(shí)，必須事先采購(gòu)一盒中選藥品，同樣的才能夠采購(gòu)一盒非中選藥品，并不是說(shuō)在完成約定采購(gòu)量后，這個(gè)采購(gòu)的限制就自動(dòng)放開(kāi)了，所以在整個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)這個(gè)1:1的比例控制一直都是自動(dòng)存在的。（備注：據(jù)4+7實(shí)際執(zhí)行情況來(lái)看，應(yīng)為8:2甚至9:1）。

    同時(shí)，由于4+7落地后，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店也希望參與到國(guó)家集采中來(lái)，所以如果醫(yī)保定點(diǎn)藥店承諾在30日內(nèi)保證中選藥品的回款，且雙方都有需求的前提下，那么中選企業(yè)同樣可以按照中選價(jià)格來(lái)供應(yīng)上海市的醫(yī)保定點(diǎn)藥店。

    那么中選藥品的價(jià)格通過(guò)國(guó)家集采得到大幅的下降，那么未中選藥品在上海如果需要繼續(xù)采購(gòu)和使用的話(huà)，必須經(jīng)過(guò)梯度降價(jià)調(diào)整。

    未中選的最高價(jià)藥品，以中選價(jià)作為托底，與原來(lái)的價(jià)格，根據(jù)相應(yīng)的價(jià)差實(shí)現(xiàn)一個(gè)梯度，降價(jià)后認(rèn)可這個(gè)梯度，以降價(jià)后的價(jià)格方可繼續(xù)在上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)采用，價(jià)差較大的需進(jìn)一步加大降價(jià)幅度，此項(xiàng)工作將在此次結(jié)果公布后，選擇某個(gè)合適的時(shí)間段，上海市醫(yī)保部門(mén)也會(huì)啟動(dòng)價(jià)格調(diào)整及確認(rèn)工作。

    同品種未中選的非最高價(jià)藥品，也需要根據(jù)調(diào)整后的最高價(jià)藥品價(jià)格來(lái)進(jìn)一步下調(diào)整自己原先的價(jià)格，價(jià)格應(yīng)不高于調(diào)整后的最高價(jià)藥品價(jià)格。

   未中選品種的的繼續(xù)使用，如果在這次招標(biāo)中某一個(gè)采購(gòu)品種，它的仿制藥企業(yè)超過(guò)三家，算上含原研，稱(chēng)之為“1+3”，如果大于“1+3”，上海市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店都不再采購(gòu)其他不符合本次集中采購(gòu)申報(bào)要求，也就是未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的同品種其他生產(chǎn)企業(yè)的藥品。
   

    也就是說(shuō)某一個(gè)品種只要符合了1+3這樣的一個(gè)市場(chǎng)格局，那么未過(guò)評(píng)的品種將不能在上海市場(chǎng)繼續(xù)銷(xiāo)售。
若暫時(shí)還沒(méi)達(dá)到“1+3”的市場(chǎng)格局，那么未過(guò)評(píng)的品種價(jià)格，要進(jìn)一步下調(diào)到本次中選價(jià)以下，也就是未過(guò)評(píng)的品種價(jià)格不能夠高于中選價(jià)。若不愿意降價(jià)，就意味著可能就失去在上海繼續(xù)供應(yīng)的資格。